病例报导 来曲唑诱导 6 胎妊娠

近 40 年来，克罗米胺苹果酸盐一直作为处方受精异常的一线处方。1961 年 Greenblatt 首先推断出了克罗米胺苹果酸盐能够抑制受精。这种处方可以口服且价格低廉，被广泛用到，但其随之而来的多胎妊娠数万人相对较更高（3%-8%），且尽管它抑制受精的命中数万人很更高（60%-90%），但怀产后数万人只有 10%-40%。

第 3 代胺抑制剂是促受精处方的改进型，其中应用最普遍的是来曲唑。它的主要高效率是对下丘脑睾酮激素的占用数万人较低，所以睾酮施加给下丘脑的回授维持经常持续性状况，其排单卵的概数万人较克罗米胺更高很多。同样报道中来曲唑抑制受精怀产后生殖细胞数最多为三胞胎，而除此以外 Warraich 医师在 Fertility and Sterility 出版了一篇 6 胎妊娠的医护人员报道。

该病征 32 岁，产后 2 产 1，有 8 年半的中度不产后病患，多囊卵巢综合征，动态失调持续性子宫出血。促持续性腺激素素质经常持续性，有囊状上皮细胞和子宫息肉（后予以摘除）。配偶分析经常持续性。曾因接受过 1 个天数的克罗米胺处方，结果没用到受精且副作用大，惟有来院行来曲唑抑制处方。

给以**酮来作人工天数，前期给以 2.5 mg 来曲唑，后减至 5 mg，14 有道测定孕酮素质 118.5 pg/ml，探及上皮细胞厚度 14 mm，但未受精。天数第 30 天请示报告，孕酮素质 78.7 pg/ml，**酮 0.25 ng/ml， 推测未早期受精，随后月经如期到来。

第 2 天数给以来曲唑剂量加至 7.5 mg，天数第 12 天，B 超探及 5 个厚度 14 mm 上皮细胞，孕酮素质 208.7 pg/ml。医师表示同意病征不想怀产后，因为多胎妊娠可能会更高，但病征仍渴望怀产后。在天数第 25 天请示报告见 2 个**，孕酮素质 601.7 pg/ml，**酮> 40 ng/ml。1 再一肝细胞 β-hCG 达到 1904 IU/L，推测病征怀产后。

产后 7 周 B 超探及 6 个独立胎囊。产后 12 由此可知人工将生殖细胞数减为 2 个，而在这之前有 2 个生殖细胞已经死亡。18 由此可知推断出宫颈肥大，可能会由**酮处方随之而来。19 周病征用到胎膜早破，随后 2 个生殖细胞均猝死。

在猝死 2 个月后病征再次怀产后，允许保胎处方。随即测定β-hCG 浓度 19.5 IU/L，每周测定 hCG，升至 1299 IU/L 时 B 超测定推断出 7 周大的宫中共存单胎怀产后。后来病征在产后中期接受了宫颈环扎手术后并在 39 周剖宫产下一健康女婴。

除此以外，一次大样本多中心结果显示检验对来曲唑与克罗米胺处方不产后优点顺利进行了对比。结果推测来曲唑组的受精数万人、怀产后数万人和活胎数万人显着更高于克罗米胺组。4组的胎儿畸形数万人无显着区别，但来曲唑的安全持续性仍并不需要进一步检验证明。科学研究未对比4组在多胎妊娠数万人的差异，来曲唑组的姊妹数万人低于准确数万人，但对于多胞胎的病例未顺利进行统计。

来曲唑抑制受精的理想剂量目前仍未确切，科学研究结果并不统一。在 2 mg、5 mg、7.5 mg 三种剂量下虽然受精数量不同，但怀产后数万人未显着不同。临床一般由 2.5 mg 开始，并监测受精可能会，后可酌情减至 7.5 mg。

总的来说，来曲唑比克罗米胺更能理论上处方无受精，因其受精数万人、怀产后数万人和活胎数万人都有优势。虽然本案例比较特殊性，但仍然说明医师有必要给以病征必需的表示同意，并把上皮细胞的 B 超监测作为一种重要的临床工具以减低多胎妊娠的风险。

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编辑： 李文君